鎮(zhèn)江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)新政策介紹
提高居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)
自2014年起，市區(qū)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為320元(含在校學(xué)生)，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變。調(diào)整后，籌資標(biāo)準(zhǔn)由每人每年440元提高到480元，其中財(cái)政補(bǔ)助由每人每年280元提高到320元，個(gè)人繳費(fèi)160元不變。“5060”(女性年滿50周歲、男性年滿60周歲以上)老年非職工居民參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，個(gè)人繳費(fèi)80元，其余部分由政府財(cái)政資金補(bǔ)助。年滿70周歲以上老年非職工居民及醫(yī)療救助對(duì)象參保的，個(gè)人繳費(fèi)部分由政府財(cái)政全額補(bǔ)助。
實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)
根據(jù)國(guó)家、省醫(yī)改部署，《鎮(zhèn)江市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案(試行)》已經(jīng)市政府同意，自2014年1月1日起全市統(tǒng)一實(shí)施。
城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的實(shí)施對(duì)象，為全市范圍內(nèi)參加居民醫(yī)保和新農(nóng)合的城鄉(xiāng)居民。主要保障參保人員經(jīng)居民醫(yī)保(新農(nóng)合)補(bǔ)償后，年度內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)超過(guò)一定水平的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。設(shè)立大病保險(xiǎn)支付的起付標(biāo)準(zhǔn)，暫定為15000元。參保人員符合大病保險(xiǎn)保障范圍、超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用，大病保險(xiǎn)分段累計(jì)按比例支付。起付標(biāo)準(zhǔn)以上至50000元(含本數(shù))以內(nèi)的部分，大病保險(xiǎn)支付50%;50000元以上至100000元以內(nèi)的部分，大病保險(xiǎn)支付60%;100000元以上的部分，大病保險(xiǎn)支付70%。
大病保險(xiǎn)資金直接從居民醫(yī)保(新農(nóng)合)基金中劃撥，居民個(gè)人不繳費(fèi)?；鸾Y(jié)余不足或沒(méi)有結(jié)余的地區(qū)，在年度提高籌資時(shí)統(tǒng)籌安排，并實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。逐步探索財(cái)政補(bǔ)助與居民個(gè)人合理分擔(dān)的籌資機(jī)制。2014年大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人30元，各轄市可在確保大病保險(xiǎn)待遇的前提下確定本地的籌資標(biāo)準(zhǔn)。
市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開通省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算
根據(jù)省人廳要求和鎮(zhèn)江市醫(yī)保政策，本市參保人員通過(guò)省平臺(tái)在省內(nèi)其它城市異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，目前對(duì)象主要為本市參保人員因離、退休等原因在省內(nèi)其它城市異地安置居住的人員，其他參保人員待省平臺(tái)穩(wěn)定運(yùn)行后逐步施行。
本市參保人員申請(qǐng)辦理異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，原則上須已經(jīng)領(lǐng)取了新?lián)Q發(fā)的全省統(tǒng)一的社會(huì)保障卡。選擇的省內(nèi)其它城市的外地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，必須是當(dāng)?shù)卮_定的異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。辦理長(zhǎng)住外地手續(xù)時(shí)所申請(qǐng)的居住地定點(diǎn)醫(yī)院，如果不是當(dāng)?shù)氐漠惖鼐歪t(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院的，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用還必須回到鎮(zhèn)江報(bào)銷。
目前對(duì)省內(nèi)其它城市符合條件的在鎮(zhèn)江長(zhǎng)住的參保人員，可選擇的異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，市區(qū)暫定為4家：鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院、江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院，京口區(qū)健康路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，潤(rùn)州區(qū)七里甸社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。
居民醫(yī)保重大疾病保障病種新增12個(gè)
從2014年1月1日起，將原發(fā)性肺癌、食管癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、急性心肌梗塞、腦梗死、唇裂、腭裂、艾滋病、艾滋病病毒感染者合并機(jī)會(huì)性感染、慢性髓細(xì)胞白血病(限羥基脲和干擾素治療)等12個(gè)病種納入市區(qū)(丹徒區(qū)、京口區(qū)、潤(rùn)州區(qū)、鎮(zhèn)江新區(qū))居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)重大疾病保障范圍。本市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，凡第一診斷為以上疾病、實(shí)施定點(diǎn)救治并采取全程規(guī)范化治療的，納入重大疾病保障范圍。
參保患者能否進(jìn)入路徑并實(shí)施重大疾病救治，由確定的省或市定點(diǎn)醫(yī)院作出病例診斷。定點(diǎn)救治醫(yī)院分別為：江大附院、市一院為原發(fā)性肺癌、食管癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、急性心肌梗塞、唇裂、腭裂的市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院。江大附院、市一院、二院、四院、丹徒區(qū)人民醫(yī)院、市一院新區(qū)分院為腦梗死的市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院。市三院為艾滋病或艾滋病病毒感染者合并機(jī)會(huì)性感染的市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院。省人民醫(yī)院、南京市鼓樓醫(yī)院、蘇州大學(xué)附屬醫(yī)院、市一院為慢性髓細(xì)胞白血病的省級(jí)、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院。市一院為血友病A的市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院。
參保人員患重大疾病，在定點(diǎn)醫(yī)院按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)化診療方案治療時(shí)，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用分別根據(jù)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助政策、慈善助醫(yī)辦法的規(guī)定按序進(jìn)行結(jié)算補(bǔ)償，但總費(fèi)用不得超過(guò)政府指導(dǎo)價(jià)(限定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn))，超出部分由其定點(diǎn)醫(yī)院承擔(dān)。其中，居民醫(yī)?；饒?bào)銷比例不低于70%，加上醫(yī)療救助、慈善助醫(yī)的補(bǔ)償，實(shí)際費(fèi)用報(bào)銷比例最高可達(dá)到90%以上。參保人員患慢性髓細(xì)胞白血病、血友病A在定點(diǎn)醫(yī)院救治時(shí)，因治療需要使用格列衛(wèi)、達(dá)希納等特殊治療藥品的，納入特藥項(xiàng)目管理。
3種特殊藥品納入醫(yī)保基金支付范圍
為切實(shí)減輕參保人員重特大疾病的藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)，將曲妥珠單抗注射劑(赫賽汀)、甲磺酸伊馬替尼片(格列衛(wèi))、尼洛替尼膠囊(達(dá)希納)三種特殊藥品納入醫(yī)保基金支付范圍。
特殊藥品納入醫(yī)?；鹬Ц墩撸m用于統(tǒng)賬結(jié)合(職工)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)(城鄉(xiāng))居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。其中，參加統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，由自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)基金按省醫(yī)保結(jié)算價(jià)的75%支付;參加城鎮(zhèn)(城鄉(xiāng))居民醫(yī)療保險(xiǎn)的，由城鎮(zhèn)(城鄉(xiāng))居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金按省醫(yī)保結(jié)算價(jià)的70%支付。
參?；颊呤褂锰厥馑幤窌r(shí)，須在醫(yī)保支付期內(nèi)，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)領(lǐng)取《特藥待遇證》，憑責(zé)任醫(yī)師開具的處方、近期《特藥使用評(píng)估表》等材料至本市特定藥店，按省醫(yī)保結(jié)算價(jià)付費(fèi)取藥，然后再憑發(fā)票、社會(huì)保障卡和《特藥待遇證》等材料至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算手續(xù)。
特殊藥品的管理實(shí)行責(zé)任醫(yī)生負(fù)責(zé)制和定點(diǎn)醫(yī)療制度、定點(diǎn)供取藥制度。鎮(zhèn)江市特藥責(zé)任醫(yī)師為：市第一人民醫(yī)院乳房外科肖秀娣(赫賽汀治療HER2陽(yáng)性乳腺癌)、江濱醫(yī)院血液科朱彥(格列衛(wèi)、達(dá)希納治療慢性髓性白血病)、江濱醫(yī)院普外科黃潤(rùn)生(格列衛(wèi)治療胃腸道間質(zhì)腫瘤)。特藥定點(diǎn)藥店為鎮(zhèn)江存仁堂醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任公司夢(mèng)溪藥店。
特殊藥品費(fèi)用不納入統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)和特殊醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)基金支付，不計(jì)入各地居民醫(yī)保政策封頂統(tǒng)計(jì)口徑，也不計(jì)入定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保年度預(yù)算指標(biāo)統(tǒng)計(jì)范圍。
開展日間手術(shù)按病種收付費(fèi)
日間手術(shù)是指需要住院實(shí)施手術(shù)的患者于當(dāng)日來(lái)院，經(jīng)手術(shù)并恢復(fù)觀察后，24小時(shí)內(nèi)出院的診療服務(wù)模式。自2014年1月1日起，各類醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員患血栓性外痔、老年性白內(nèi)障等12個(gè)病種的，在全市含轄市區(qū)二、三級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院開展門診日間手術(shù)治療，醫(yī)療費(fèi)用享受醫(yī)保住院報(bào)銷待遇。
具體病種包括12種：血栓性外痔，結(jié)、直腸息肉，乳腺纖維腺瘤，老年性白內(nèi)障，斜視，聲帶良性腫物(息肉、小結(jié))，耳前瘺管，包莖、包皮過(guò)長(zhǎng)反復(fù)感染，膀胱及尿道結(jié)石，慢性尿潴留，不復(fù)雜的輸尿管結(jié)石，腹股溝疝。日間手術(shù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)包含從患者入院，接受規(guī)范化診療后出院，整個(gè)過(guò)程中所發(fā)生的術(shù)前檢查、手術(shù)、麻醉、護(hù)理以及術(shù)后隨訪等各種費(fèi)用。
為切實(shí)保障參保人員待遇水平，各類參保患者所發(fā)生12個(gè)日間手術(shù)病種的醫(yī)療費(fèi)用均享受醫(yī)保住院待遇。醫(yī)患雙方簽定日間手術(shù)治療專項(xiàng)協(xié)議后，除出現(xiàn)明確的變異情形外，一律不得退出日間手術(shù)病種臨床路徑。確因出現(xiàn)明確的變異情形而退出的，已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用也享受醫(yī)保住院待遇。如患者符合出院指征而故意延長(zhǎng)住院天數(shù)所增加的醫(yī)療費(fèi)用，不計(jì)入日間手術(shù)定額收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，實(shí)行按項(xiàng)目收費(fèi)并由患者自行承擔(dān)，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。患者完成治療后，醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行即時(shí)結(jié)算，只需交納個(gè)人自付部分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要注重醫(yī)患溝通，嚴(yán)格按照“合理檢查、合理用藥、合理治療”的原則，不得采用讓參?；颊咄赓?gòu)藥品等方式轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療費(fèi)用。
調(diào)整離休人員醫(yī)療統(tǒng)籌金繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
為更好地保障離休人員、老紅軍(含建國(guó)前參加革命工作的老工人)的醫(yī)療需求，經(jīng)市政府同意，2014年度離休人員醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)籌集標(biāo)準(zhǔn)由3.5萬(wàn)元調(diào)整至3.9萬(wàn)元，籌資渠道不變。
調(diào)整一至六級(jí)殘疾軍人醫(yī)療保障金繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
為切實(shí)保障退出現(xiàn)役的一至六級(jí)殘疾軍人(以下簡(jiǎn)稱殘疾軍人)的醫(yī)療待遇，經(jīng)市政府同意，2014年度殘疾軍人醫(yī)療保障金繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由1.3萬(wàn)元調(diào)整為1.5萬(wàn)元，籌資渠道不變。
外地醫(yī)院制劑納入醫(yī)保支付范圍
醫(yī)院制劑是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)省級(jí)以上食品藥品監(jiān)督管理部門或軍隊(duì)有權(quán)部門批準(zhǔn)配制、取得制劑批準(zhǔn)文號(hào)的化學(xué)藥和中成藥。自2014年1月1日起，納入江蘇省藥品目錄標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)管理的醫(yī)院制劑包括外地醫(yī)院制劑，列入《鎮(zhèn)江市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄(2010年版)》，其個(gè)人先付比例參照各地的政策執(zhí)行。
放射性同位素藥物納入醫(yī)保支付范圍
放射性同位素藥物，是利用某些元素或其放射性同位素所放射的射線來(lái)治療某些特殊疾病的藥物。自2014年1月1日起，放射性同位素藥物列入一次性醫(yī)用材料目錄內(nèi)，暫不設(shè)定最高報(bào)銷限價(jià)。參保人員使用放射性同位素藥物的費(fèi)用，視同普通醫(yī)療費(fèi)，在本市醫(yī)保規(guī)定的最高限價(jià)內(nèi)，全價(jià)按所參加的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定結(jié)算。
新增67項(xiàng)診療項(xiàng)目醫(yī)用材料納入醫(yī)保支付
日前，市人社局下發(fā)通知，新增的67項(xiàng)診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施納入鎮(zhèn)江市醫(yī)保支付范圍，并明確其醫(yī)保目錄類別及個(gè)人先付比例。此次調(diào)整未涉及的項(xiàng)目和內(nèi)容仍按原規(guī)定執(zhí)行
本次新增納入醫(yī)保支付的有關(guān)醫(yī)療診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍共計(jì)67種，按照醫(yī)療保險(xiǎn)目錄類別，分別是甲類34種、乙類10種、丙類23種。其中屬于乙類個(gè)人先付比例為50%的3種，個(gè)人先付比例為15%(離休人員下降為10%)的7種。如“床旁快速全血凝血功能測(cè)定”，“牙周植骨術(shù)”使用的醫(yī)用材料“植骨材料”，醫(yī)保項(xiàng)目等級(jí)甲類，即無(wú)個(gè)人先付比例，全價(jià)納入醫(yī)保結(jié)算。“主動(dòng)脈竇瘤破裂介入封堵術(shù)、橋血管造影術(shù)(含冠狀動(dòng)脈造影)”，醫(yī)保項(xiàng)目等級(jí)均為乙類，需個(gè)人先付比例15%，然后再按規(guī)定結(jié)算。
按照鎮(zhèn)江市醫(yī)保政策規(guī)定，統(tǒng)賬醫(yī)保、居民醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，使用甲類診療項(xiàng)目的費(fèi)用全部按所參加的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定結(jié)算;使用乙類診療項(xiàng)目的費(fèi)用分別先由個(gè)人先付15%或50%，然后再按醫(yī)保規(guī)定結(jié)算。離休人員使用乙類診療項(xiàng)目的費(fèi)用，個(gè)人先付比例為15%的下降為10%，然后再按規(guī)定結(jié)算。統(tǒng)賬醫(yī)保人員和離休人員可用個(gè)人賬戶結(jié)余資金沖抵診療項(xiàng)目個(gè)人先付部分。另外，參保人員因病情需要使用目錄內(nèi)醫(yī)用材料時(shí)，在本市醫(yī)保規(guī)定的最高限價(jià)內(nèi)，視同普通醫(yī)療費(fèi)用，分別按照所參加的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定，直接用醫(yī)?？ㄟM(jìn)行結(jié)算。
23種復(fù)合藥納入醫(yī)保支付范圍
復(fù)合藥主要是指將患者原來(lái)需要同時(shí)服用幾種藥品才有療效的藥物，整合為同樣療效的一個(gè)制劑。自2014年1月1日起，將血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥物、前列腺素類藥物等23種復(fù)合藥納入鎮(zhèn)江市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，由個(gè)人先付30%后，再由基本醫(yī)?；鸢匆?guī)定報(bào)銷。
調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法
市人社局、衛(wèi)生局、財(cái)政局印發(fā)新的《鎮(zhèn)江市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》和《鎮(zhèn)江市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》，適用于本市行政區(qū)域內(nèi)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理工作，主要是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算(含屬零星報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算)。
新結(jié)算辦法規(guī)定，建立基金預(yù)決算制度,對(duì)本市年度內(nèi)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行總額控制。根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療(藥)機(jī)構(gòu)、參保人員類別的不同，實(shí)行不同的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式。定點(diǎn)的一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(不含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，下同)、零售藥店及醫(yī)務(wù)所(室)實(shí)行“總額控制”的結(jié)算方式。定點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行以“就診人頭”為核心的“總額預(yù)算管理”和“按病種付費(fèi)”、“按床日付費(fèi)”、的結(jié)算方式。二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行“總額預(yù)算、彈性結(jié)算和部分疾病按病種付費(fèi)相結(jié)合”的復(fù)合式結(jié)算方式。
