提高居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)重大疾病保障水平工作流程和政策程序要點(diǎn)
一、工作流程
參保人員在重大疾病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診→經(jīng)診治患有符合規(guī)定的重大疾病→經(jīng)醫(yī)患雙方溝通擬按重大疾病的臨床路徑治療→定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指導(dǎo)參保人員填寫重大疾病申請(qǐng)表（同時(shí)有醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門或財(cái)務(wù)部門蓋章）→參保人員攜帶參保證歷、社會(huì)保障卡、重大疾病申請(qǐng)表到市醫(yī)保結(jié)算中心（或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)授權(quán)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）進(jìn)行審核→市醫(yī)保結(jié)算中心（或授權(quán)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）經(jīng)審核對(duì)符合規(guī)定的參保人員進(jìn)行登記并對(duì)社會(huì)保障卡進(jìn)行相應(yīng)的重大疾病標(biāo)識(shí)（定點(diǎn)醫(yī)院、重大疾病病種、治療方式、門診或住院、治療時(shí)限、費(fèi)用限額等）→參保人員持卡到定點(diǎn)醫(yī)院相應(yīng)的的重大疾病診療科室掛號(hào)就診和治療→在出院（或門診診治）結(jié)算時(shí)，確認(rèn)是否享受重大疾病待遇及相應(yīng)的重大疾病及治療方式→辦理出院手續(xù)→參保人員到結(jié)帳處按規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。
二、政策和程序要點(diǎn)
1、居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員患有規(guī)定的重大疾病在重大疾病定點(diǎn)醫(yī)院診治時(shí)享有醫(yī)療救助、慈善助醫(yī)待遇。符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、醫(yī)療救助基金、慈善基金、分別根據(jù)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、慈善助醫(yī)政策按序分別進(jìn)行補(bǔ)償結(jié)算。
2、目前列入重大疾病的病種有：兒童部分先天性心臟病和白血病、終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、耐多藥肺結(jié)核、重性精神疾病。
3、重大疾病病種與享受人群對(duì)應(yīng)關(guān)系：
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重大疾病病種 |
享受人群 |
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兒童部分先天性心臟病 |
參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的0-18周歲兒童 |
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兒童部分白血病 |
參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的0-18周歲兒童 |
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終末期腎病 |
參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員 |
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乳腺癌 |
參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員 |
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宮頸癌 |
參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員 |
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耐多藥肺結(jié)核 |
參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員 |
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重性精神疾病 |
參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人 |
注：18周歲計(jì)算方法：周歲=當(dāng)前年度-出生年度
4、居民參保人員的重大疾病進(jìn)行定點(diǎn)治療，現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)院為：
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重大疾病病種 |
省級(jí)定點(diǎn)救治醫(yī)院 |
市級(jí)定點(diǎn)救治醫(yī)院 |
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先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄 |
江蘇省人民醫(yī)院、南京市兒童醫(yī)院 |
鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院 |
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兒童急性淋巴細(xì)胞白血病(標(biāo)危組、中危組)、兒童急性早幼粒細(xì)胞白血病 |
江蘇省人民醫(yī)院、南京市兒童醫(yī)院、蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 |
江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院、鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院、鎮(zhèn)江市第二人民醫(yī)院 |
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終末期腎病（具備持續(xù)性非臥床腹膜透析治療資質(zhì)醫(yī)院為江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院、鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院、市一院新區(qū)分院(僅限對(duì)新區(qū)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供服務(wù))） |
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江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院、鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院、鎮(zhèn)江市第二人民醫(yī)院、鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院、解放軍第三五九醫(yī)院、市一院新區(qū)分院、東吳醫(yī)院、七里甸社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、丹徒區(qū)中醫(yī)院 |
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乳腺癌（ＩＣＤ１０：Ｃ５０）行乳腺癌改良根治術(shù)、乳腺癌保乳術(shù)、乳腺癌根治術(shù)，宮頸癌（ＩＣＤ－１０：Ｃ５３）Ⅰａ２期－Ⅱａ２期行經(jīng)腹廣泛性子宮切除術(shù) |
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江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院、鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院、鎮(zhèn)江市第二人民醫(yī)院、鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院 |
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宮頸癌（ＩＣＤ－１０：Ｃ５３）Ⅰａ２期－Ⅱａ２期行經(jīng)腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù) |
江蘇省人民醫(yī)院 |
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宮頸癌Ⅱｂ－Ⅳ期行放化療 |
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江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院、鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院、第四人民醫(yī)院 |
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耐多藥肺結(jié)核 |
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鎮(zhèn)江市第三人民醫(yī)院 |
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重性精神病 |
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鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院、鎮(zhèn)江市仁濟(jì)醫(yī)院 |
5、符合進(jìn)入重大疾病救治程序的人員，定點(diǎn)救治醫(yī)院應(yīng)指導(dǎo)其填寫定點(diǎn)救治申請(qǐng)表，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)救治醫(yī)院病例審核，對(duì)符合救治條件的患者進(jìn)行登記管理。重大疾病登記功能，原則上由結(jié)算中心控制權(quán)限，經(jīng)過(guò)結(jié)算中心授權(quán)以后，定點(diǎn)醫(yī)院也可以進(jìn)行重大疾病登記功能，目前僅對(duì)市第三人民醫(yī)院的耐多藥肺結(jié)核授權(quán)登記功能。
6、目前確定的重大疾病登記權(quán)限主要有：重大疾病名稱、定點(diǎn)救治醫(yī)院、可結(jié)算類型即重大疾病治療的形式（門診和住院、手術(shù)治療、化療、其它治療等）、享受重大疾病治療有效期限、部分重大疾病費(fèi)用限額等
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重大疾病 |
具有登記權(quán)限的機(jī)構(gòu) |
有效期（根據(jù)疾病調(diào)整，以天為單位位） |
可結(jié)算類型 |
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耐多藥肺結(jié)核 |
三院，結(jié)算中心 |
兩年（最高） |
門診、住院 |
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重型精神病 |
結(jié)算中心 |
兩年（最高） |
門診、住院 |
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終末期腎病 |
結(jié)算中心 |
兩年（最高） |
門診（二子項(xiàng)） |
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乳腺癌 |
結(jié)算中心 |
兩年（最高） |
住院（三子項(xiàng)） |
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宮頸癌 |
結(jié)算中心 |
兩年（最高） |
住院（六子項(xiàng)） |
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先天性心臟病和白血病 |
結(jié)算中心 |
兩年（最高） |
住院（十一子項(xiàng)） |
7、對(duì)于按月進(jìn)行累計(jì)控制的定額結(jié)算費(fèi)用，系統(tǒng)通過(guò)參數(shù)表實(shí)現(xiàn)；（如疾病編碼為700100015－b的門診治療費(fèi)，定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為1000元/月(定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)由中心進(jìn)行維護(hù))，疾病登記有效期為兩年，人員在2013年4月進(jìn)行登記，則表數(shù)據(jù)記錄方式為：
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年度 |
開(kāi)始年月 |
終止年月 |
封頂金額 |
已發(fā)生金額(總費(fèi)用累計(jì)) |
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2013 |
201304 |
201312 |
9000 |
0 |
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2014 |
201401 |
201412 |
12000 |
0 |
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2015 |
201501 |
201503 |
3000 |
0 |
8、醫(yī)院就診時(shí)，按診療科目(詳見(jiàn)衛(wèi)生下發(fā)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目代碼)確定是否進(jìn)行重大疾病掛號(hào)，醫(yī)院需要在院端建立掛號(hào)科室與診療科目代碼的對(duì)照表，現(xiàn)結(jié)算中心已將重大疾病與診療科室代碼進(jìn)行了比對(duì)，現(xiàn)一是請(qǐng)醫(yī)院將重大疾病名稱與診療科室代碼核對(duì)一下，如認(rèn)為有錯(cuò)要更改，請(qǐng)及時(shí)與結(jié)算中心業(yè)務(wù)科聯(lián)系；二是如認(rèn)為無(wú)誤，請(qǐng)各醫(yī)院將重大疾病相關(guān)的科室代碼與表中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科室代碼(重大疾病)進(jìn)行比對(duì)，醫(yī)院同一個(gè)科室不允許對(duì)應(yīng)多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科室代碼(重大疾病)。
咨詢電話：人力資源和社會(huì)保障局信息中心：88988802；市醫(yī)保結(jié)算中心業(yè)務(wù)科85018784
